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Une mutuelle complémentaire santé, pour quoi faire ?

Pour la majorité de vos dépenses de santé, une bonne partie n'est pas prise en charge (remboursée) par votre régime général de sécurité sociale.
Compte tenu des montants financiers que cette participation peut engendrer (notamment en cas d'hospitalisation ou de soins fréquents), il est indispensable de souscrire une complémentaire santé pour vous protéger et protéger vos proches.

Les concepts essentiels de la mutualité et de l'assurance complémentaire santé:

Actes hors nomenclature :
Dispensés par un praticien, ces actes n'ont pas de remboursements prévus par la sécurité Sociale. Peu ou pas remboursés par les complémentaires santé.

Accident :
Incident soudain, extérieur et imprévu à la victime ayant pour elle, des conséquences physiques, matérielles.

Ayant droit :
Le ou la bénéficiaire des prestations de la mutuelle, qui a un lien avec un membre participant (conjoint, concubin, enfant).

Assurance maladie obligatoire :
C'est la "sécu", la sécurité sociale. Les régimes obligatoires de protection sociale couvrent totalement ou partiellement les risques liés aux événements ou incidents de la vie: la maladie, aux accidents de la vie privée, à la à la maternité et et à la vie professionnelle, les maladies professionnelles et les invalidités.
Le régime obligatoire étudiant est bien moins avantageux car il ne couvre pas les risques hors maladie.

Cotisation :
Le paiement de la cotisation mutualiste ouvre droit au bénéfice des garanties de l'assurance complémentaire maladie.

Carte de la mutuelle :
Document délivrée par la mutuelle, avec tous les informations sur l’adhérent et ses ayants droits. La carte indique le taux de remboursement selon la garantie souscrite.
Auprès des praticiens de santé qui acceptent le tiers-payant, elle permet de prendre en compte sur la part complémentaire non prise en charge par la sécurité sociale, parfois à concurrence de la part prise par la mutuelle.

Dépassement d’honoraires :
Il est constitué par la différence entre la somme exigée par le professionnel de santé et le tarif de remboursement de la Sécurité sociale , qui est le "tarif conventionnel. Malheureusement les professionnels de santé qui le peuvent, encouragés par les politiques en place, pratiques des tarifs réels de plus en plus élévés. Il n'est pas rare qu'un spécialiste demande le triple d'un tarif conventionnel. Récemment Roselyne Bachelot a totalement dérégulé la tarification médicale.

Délai de stage :
Dans la plupart des cas, si l'on n'avait pas de mutuelle avant une première inscription selon l'âge, c'est un temps pendant laquel l'adhérent cotise à une complémentaire santé sans bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques. Ce délai est instauré pour éviter le comportement systèmatique de consommation de soins occasionnels qui ne s'inscrit pas dans une logique de solidarité.

Forfait journalier hospitalier :
Somme restant à la charge du patient lors d'une prescription d'un séjour hospitalier (en clinique privée ou en hopital public) généralement prise en charge par les mutuelles. Une hospitalisation de moyenne durée peut s'avérer particulièrement couteuse.

Membre participant :
C'est la personne physique adhérente à la mutuelle et qui bénéficie de ses prestations.

Maladie :
C'est une altération de la santé dument constatée par une autorité compétent médicale.

Nomenclature des actes professionnels :
C'est la liste des actes médicaux qui sont remboursés par les régimes obligatoires. Les actes sont différenciées par un code, qui est indiqué par le praticien médical. K = actes opératoires, C = consultation.

Tarif de convention :
Il est appliqué pour des actes effectués par des professionnels conventionnés). Tarif résultant des conventions entre les professionnels de santé et la sécurité sociale. Ce tarif sert de base aux remboursements de la sécurité sociale. Jusqu'au ministère Bachelot existait un secteur I qui permettait de ne pas avoir de surprise de facturation (honoraire fixe), mais ce secteur est en voie d'extinction. Les mutuelles sont hélas de plus en plus amenées à pallier à ces dérives, ce qui explique en partie la hausse de leurs cotisations.

Tarif d'autorité :
Certains professionnels ne sont pas conventionnés par la sécurité sociale, soit qu'ils ont été déconventionnés suite à des fautes répétés, soit qu'ils s'estiment des "libéraux purs". Dans ce cas, le tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement pour des actes pratiqués par ces professionnels est appelé tarif d'autorité. Il est important de savoir que la base du remboursement est très petite : quelques dizaines de centimes d'euros. A l'origine il s'agissait de brider les appetits financiers sans limites de certains professionnels. Compte tenu de la dérégulation quasi totale des honoraires avec la disparition progressive du secteur I (honoraires fixes) orchestrée par Roselyne Bachelot, il est possible que les médecins non conventionnées choisissent de rentrer dans le secteur conventionné dérégulé. Ils bénéficieront alors d'avantages sociaux et fiscaux sans communes mesure.

Tiers payant ou dispense d'avance de frais :
C'est le paiement aux professionnels de santé, en totalité ou partiellement, des frais médicaux ou relatifs aux médicaments, par les mutuelles complémentaire santé à la place de l'adhérent mutualsite.

Ticket modérateur :
C'est la partie des dépenses médicales que doit payer l'assuré social. Elle est calculée sur la base d'un tarif dit de responsabilité dotn la dénomination vient du "contrat responsable".
Le ticket modérateur est souvent très inférieur à la dépense réelle qui laissée à la charge du patient. Par exemple en secteur I dérégulé ou en secteur 2, il n'est pas rare de payer 45 euros une visite, laissant donc plus de la moitié à la charge de l'assuré social.
Le ticket modérateur fluctue selon les catégories de prestations. Dans de rares cas, il est réduit ou supprimé (C'est le cas pour la maternité, les accidents du travail et les actes chirurgicaux lourds) mais le bénéfice de sa supression est annulé par l'augmentation des compléments et suppléments d'honoraires exigés par les professionnels de santé.

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N'oubliez pas de toujours comparer les prestations, on voit vraiment tous les prix. Quant aux cours particuliers, préférez un étudiant, une personne titulaire d'une licence d'un master (ou d'un DEA) ou un enseignant professionnel dans la discipline de l'élève

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